Fehler vertuschen – Angst vor Konsequenzen

Fehler vertuschen – Angst vor Konsequenzen

Eine Mitarbeiterin des DRK-Kreisverbandes Jeverland passierte am 22.04.2021 ein kleines Missgeschick. Der Frau fiel beim Vorbereiten der Spritzen eine Ampulle Biontech Impfstoff herunter.

Bis hier hin etwas, was durchaus jedem Menschen passieren kann. Und sicherlich auch schon häufiger in Arztpraxen der Fall war.

Erst das, was darauf folgte, machte aus dem Missgeschick einen schwerwiegenden Fehler, welcher der Frau und der Impfkampagne teuer zu stehen kam.

Die DRK-Mitarbeiterin vertuschte das Missgeschick indem sie die folgenden 6 Spritzen mit Kochsalzlösung aufzog und niemanden davon beichtete. 6 Menschen wurden infolge dessen mit der wirkungslosen Kochsalzlösung geimpft, anstelle der erwarteten immunisierenden Impfdosis von Biontech. Erst drei Tage später plagte die Frau das schlechte Gewissen so sehr, dass sie bei einer Kollegin das vertuschte Missgeschick beichtete. Die  Kollegin informierte umgehend das Impfzentrum. Da nicht sicher ist, welche 6 Menschen die Kochsalzlösung gespritzt bekamen, müssen nun 200 Menschen auf Antikörper getestet werden. (Quelle)

Die examinierte Krankenschwester wurde fristlos gekündigt. Die Polizei untersucht den Fall hinsichtlich Körperverletzung.

Warum hat sie das Missgeschick vertuscht?

Aus meiner Sicht, der Sicht eines Fehlerfreundes, ist die essentielle Frage allerdings bisher in den Medien nicht gestellt, geschweige denn beantwortet worden: Warum hat diese erfahrene Krankenschwester ihr Missgeschick nicht gemeldet, sondern vertuscht?

Nur wenn man die Antwort hierauf kennt, kann man die notwendigen Schritte einleiten. Damit so etwas nicht noch einmal passiert.

In den Medien liest man immer wieder, dass aus dem Gesundheitsministerium und dem Impfzentrum folgendes verlautet wurde: „Sie hätte ihr Missgeschick einfach melden sollen."

Wäre es so einfach, warum hat die Frau es dann nicht gemeldet? Offensichtlich war das Vertuschen in dem Moment der bessere Ausweg für sie. Wäre es der 40-Jährigen examinierten Krankenschwester denn überhaupt möglich gewesen es so „einfach" zu melden?

Eines steht jedoch fest. Die Frau hatte so große Angst vor den Auswirkungen und Konsequenzen ihres Missgeschicks – ob berechtigt oder nicht- dass sie es lieber vertuschte und somit deutlich größeren Schaden anrichtete.

Was können Öffentlichkeit und Führungskräfte aus diesem Fehler lernen?

Der Fehler bzw. das Missgeschick alleine ist nicht das Problem, sondern das Vertuschen. Hier ist sehr deutlich zu sehen, dass die Kosten für das späte Melden eines Fehlers immens steigen. War es am Mittwoch nur eine Ampulle, die hätte ersetzt werden müssen. Sind die Kosten nun unverhältnismäßig hoch und unangenehm. Je später ein Fehler gemeldet wird, desto steiler steigen die Kosten dafür an. Dies gilt generell für fast jeden Fehler. Umso wichtiger ist es auch, die Fehler gar nicht erst so groß werden zu lassen.

Doch wie genau kann das funktionieren? Wie können wir selbst, vor allem Führungskräfte, diese Entwicklung beeinflussen?  Die Zauberworte lauten Kommunikation und eine positive Fehlerkultur.

Kommunikation und eine positive Fehlerkultur

Die DRK-Mitarbeiterin hätte den Fehler sicherlich gemeldt, wäre ihr klar gewesen, dass sie ihr Missgeschick angstfrei melden kann. Und es mag ja sein, dass es tatsächlich keine Konsequenzen gegeben hätte. Aber die Frage ist, ob dieses Bewusstsein in den Köpfen angekommen ist und eine positive Fehlerkultur somit allgegenwärtig ist. Gerade bei Themen mit solch großem Öffentlichkeitsdruck ist es umso wichtiger, dass die ausführenden Organe sich des Rückhalts der Verantwortlichen und der Führungskräfte bewusst sind. Damit es auch wirklich einfach wird einen Fehler schnell zu melden.

Die Frage, die man sich hierfür stellen muss sind folgende: Gehe ich mit gutem Beispiel voran? Kommuniziere ich auch meine eigenen Fehler im Team? Stehe ich offensichtlich hinter meinen Kollegen und Mitarbeitern um den Druck zu filtern? Nutze ich alltägliche Situation um zu verallgegenwärtigen, dass Fehler menschlich sind und zur Entwicklung beitragen, wenn sie offen und rechtzeitig kommuniziert werden?

Fehler vertuschen passiert aus den verschiedensten Gründen. Doch in den meisten Fällen ist die Angst vor Konsequenzen ausschlaggebend für ein solches Handeln. – Ob die Angst berechtigt ist oder nicht.

Je nach Herkunft, Kultur, Erziehung und Erlebtem gehen Menschen unterschiedlich mit Fehlern um. Doch wie bereitet man für alle gleich eine offene und positive Fehlerkultur? Indem man sie Tag für Tag vorlebt, kommuniziert und verdeutlicht.

Die Vorgehensweise von Frieslands Landrat Sven Ambrosy (SPD): „Niemand wird mehr mit einem Impfstoff allein gelassen, dass solche Vertuschungen nicht mehr möglich sind."

Hier wird mehr Wert auf Kontrolle als auf Vertrauen gelegt, was sicherlich eine kurzfristige und legitime Lösung darstellt. Doch ist das langfristig der Weg, der zu einer Vertrauenskultur und einem offenen und wertschätzenden Miteinander führt?

Stellen Sie sich diese Fragen und gehen Sie mit gutem Beispiel voran!

Wie es weiterging: Nachsatz aus dem Jahr 2026

Damals ging man von einem einmaligen Vertuschungsfall mit sechs Betroffenen aus. Tatsächlich dehnte sich der Vorfall aus: Ermittlungen ergaben, dass die Krankenschwester in einem Monat Dienst hatte, in dem bis zu 9.673 Impfungen stattfanden. Und nicht ausgeschlossen werden konnte, dass weitere Spritzen nur Kochsalzlösung enthielten. Rund 8.500 Menschen mussten nachgeimpft werden, da der Impfschutz unsicher war.

Die Frau wurde fristlos entlassen und wegen Körperverletzung angeklagt, erhielt aber keine Haftstrafe. Ich hatte mich in der Einschränkung oben geirrt. Doch die Kernfrage bleibt: Jede Vertuschung hat einen Grund. Hier mischte sich Vertuschung (Angst vor Jobverlust/Ärger) mit möglichem impfkritischem Hintergrund, der geprüft, aber nicht gerichtsfest bewiesen wurde. Ohne offene Fehlerkultur eskaliert so etwas exponentiell. Eine starke Fehlerkultur mit offenem Melden und Rückhalt bleibt der Schlüssel.